인권침해 신고서
신고자	신청인 (신고인)	성명		소속
		직급		연락처
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명		소속
		직급		연락처
피신고자	행위자 (신고대상)	성명		소속
		직급		연락처
내 용	※ 6하 원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항 ※ 조사를 원하는 경우	1. 인권침해의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
년 월 일 신고자 (서명 또는 인) ※ 관련 자료를 첨부합니다.

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년   월   일

성    명 :               (서명 또는 인)

대전평생교육진흥원장 귀하