[서식]

행동강령 위반행위 신고서
접수번호		접수일자		처리일자				처리기간			60일
신 고 자	성명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	소속 및 직위(직급)						연락처
	주소
	법인ㆍ단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부									[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
행동강령 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 행동강령 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
대전평생교육진흥원장			귀하

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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항 목	목 적	수집 방법	관련 근거
주소	･ 부정청택 및 수수 금지 금품등의 신고·처리 등에 관한 사무 ･ 법위반행위 신고·처리등에 관한 사무 ･ 신고자의 보호·보상에 관한 사무	서면 작성	･ 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 시행령

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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년   월   일

성    명 :               (서명 또는 인)

대전평생교육진흥원장 귀하